Formulaire médical - Activités récréatives

Les informations concernant l’état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement au personnel responsable des activités récréatives afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu’une intervention plus efficace en cas d’urgence.

Information concerning your child’s health will remain confidential. It will be transmitted only to the staff in charge of recreational activities in order to allow a better supervision and a more efficient intervention in case of emergency.

Renseignements généraux sur l'enfant | Child Informations

Nom de l'enfant | Child's Name(Nécessaire)

Prénom | First Name Nom | Last Name

Pronom de l'enfant | Child's Pronoun(Nécessaire)

Si autre, précisez | If other, specify

Adresse | Adress(Nécessaire)

Adresse | Adress Ville | City Code postal | Zip Code

Numéro d'assurance maladie | Health Insurance Number(Nécessaire)

Date d'expiration | Expiration Date(Nécessaire)

Date de naissance | Date of Birth(Nécessaire)

Répondant·e·s de l'enfant | Child's Guardians

Nom du premier parent | First Parent's Name(Nécessaire)

Prénom | First Name Nom | Last Name

Nom du second parent | Second Parent's Name

Prénom | First Name Nom | Last Name

Nom du tuteur·rice | Guardian's Name

Prénom | First Name Nom | Last Name

Téléphone | Phone Number(Nécessaire)

Adresse courriel | Email(Nécessaire)

Antécédents médicaux | Medical History

Précisez les informations médicales (allergies, blessures, etc.) ou d’autres besoins spéciaux que le personnel de l’ÉNC devrait connaître pour assurer le bon déroulement des activités? | Specify any medical information (allergies, injuries, etc.) or other special needs that NCS staff should be aware of to ensure the smooth running of activities?

Est-ce que votre enfant souffre ou a souffert de blessures (dislocation, déchirure, entorse, etc.)? | Does your child have any injuries (dislocation, tear, sprain, etc.)?(Nécessaire)

Oui / Yes

Non / No

Si oui, précisez le type de blessure·s et l'année pour chaque. | If yes, specify the type of injury·ies and year for each.

Est-ce que votre enfant souffre de maladies chroniques (asthme, diabète, migraine. etc.) ? | Does your child have any chronic diseases (asthma, diabetes, migraine, etc.)?(Nécessaire)

Oui / Yes

Non / No

Si oui, précisez le type de maladie·s. | If yes, specify the type of disease·s.

Est-ce que votre enfant a des allergies ? | Does your child have any allergies?(Nécessaire)

Oui / Yes

Non / No

Si oui, précisez | If yes, specify

Si votre enfant présente d'autres particularités, veuillez les inscrire ici. | If your child has other particularities, please enter them here.

Contacts d'urgence - Emergency Contacts

En cas d'urgence, qui devons-nous contacter? | In case of emergency, who should we contact?

1. Contact principal | First Contact(Nécessaire)

Prénom | First name Nom | Last Name

Lien avec l'enfant | Relationship to the child(Nécessaire)

Téléphone principal | Primary Phone Number(Nécessaire)

Téléphone secondaire | Secondary Phone Number

2. Deuxième contact | Second Contact(Nécessaire)

Prénom | First name Nom | Last Name

Lien avec l'enfant | Relationship to the child(Nécessaire)

Téléphone principal | Primary phone number(Nécessaire)

Téléphone secondaire | Secondary Phone Number

3. Troisième contact | Third Contact

Prénom | First name Nom | Last Name

Lien avec l'enfant | Relationship to the child

Téléphone principal | Primary phone number

Téléphone secondaire | Secondary Phone Number

Prise de photos et vidéos | Taking Photos and Videos

Autorisation pour la prise de photos et l'enregistrement audio et vidéo | Authorization to take photos and record audio and video(Nécessaire)

Par la présente, j’accorde à l’École nationale de cirque l’autorisation officielle, le plein droit d’utiliser, aux fins de promotion de l’École nationale de cirque, ses services de formation ou un projet valorisant la formation des arts du cirque, toute photographie et tout enregistrement sonore et/ou visuel auquel je participe. Je libère l’École nationale de cirque, que j’autorise officiellement, de toutes réclamations relativement à tels enregistrements et à telles utilisations. | I hereby grant the National Circus School official authorization and full right to use, for the purpose of promoting the National Circus School, its training services or a project promoting circus arts training, any photograph and any sound and/or visual recording in which I participate. I release the National Circus School, which I officially authorize, from all claims related to such recordings and uses.

Signature d'un parent / tuteur·rice | Parent/Guardian Signature(Nécessaire)

Nom | Name

Date(Nécessaire)

CAPTCHA

Formulaire médical | Medical Form

Renseignements généraux sur l'enfant | Child Informations

Répondant·e·s de l'enfant | Child's Guardians

Antécédents médicaux | Medical History

Contacts d'urgence - Emergency Contacts

Prise de photos et vidéos | Taking Photos and Videos